悪徳医師にだまされるな！ 医療費を取り戻す「診療明細」の見方を徹底解説
特に請求の多い三つの疾患
特定疾患管理料とは、簡単に言えば、医師が患者に疾患の改善を口頭で指導するのに対し、患者が支払う費用のことだ。
医師がこの管理料を請求できる慢性疾患とは、慢性心不全、ぜんそく、慢性胃炎など約30の疾患が対象となるが、特に、「高血圧性疾患」「糖尿病」「脂質異常症」の三つの生活習慣病の患者数が最も多い。
この特定疾患管理料は、「かかりつけ医」を想定して作られたもので、診療所や入院病床200床未満の病院が請求できる。公立病院など地域の中核医療を担う大病院は対象外だ。そもそもは、「1958年、さまざまな技術料がある外科医に比べ、内科系は薬の処方しかないということで、内科系の底上げの点数として“慢性疾患指導料”が設けられた（2012年に特定疾患療養管理料と改称）」という。
「慢性疾患の診療に上乗せされる特定疾患管理料は、漸減傾向にある病院とは対照的に増え続ける診療所の収入の柱となっています」
と、杉谷氏。
この特定疾患管理料が、開業医のドル箱になっている。しかも、22年度の統計によると外来医療費16兆4731億円のうち、高血圧性疾患1兆7050億円、糖尿病1兆1997億円で、合計すると外来医療費全体の17.6％に上っていた。脂質異常症を加えればさらにふくらむ。
医療費抑制のため、さすがの厚労省も日本医師会の反対を押し切り特定疾患管理料に手を付けた。それが24年度の診療報酬改定だ。厚労省は特定疾患管理料の対象となる疾病の中から、特に請求の多い「高血圧性疾患」「糖尿病」「脂質異常症」の三つを外した。
たいていの患者は割高に
これらの疾患を対象として、新設されたのが「生活習慣病管理料（I）」と「生活習慣病管理料（II）」である。（I）は検査料込みの値段で、（II）は1回の検査ごとに別料金を請求する。従来は月に2回まで請求できたものが、改定ではそれぞれ月に1回の請求に減らした。しかも、医師が療養計画書を作って患者から同意署名をもらうことが算定条件である。するとどうなったか。
「（I）だと、検査や注射、病理診断などがパッケージされた包括料金なので、検査が多ければ割安ですが、たいていの患者は検査回数が多くないので割高になります。検査の多い人だと、診療所は（II）で算定した方が、検査料がその都度、別途に請求できるので収入は多くなります。どちらにするかは医師の判断ですが、一般的には（II）が多いと思われます」（杉谷氏）
改定前の特定疾患管理料は2250円で月に2回まで請求できたので合計4500円。改定後の（I）では、疾病ごとに点数が決められ、糖尿病で7600円、高血圧で6600円、脂質異常症で6100円となり月1回しか請求できない。（II）はいずれの疾病でも月1回の算定で3330円だ。
ところが、杉谷氏によれば、
「寄せられた体験談を読むと、医療機関によっては、改定後も検査などは少ないままなのに、（II）ではなく、患者に割高な（I）を請求する抜け穴的な診療が行われているケースがあるのです」
先の木村さんの場合は、以前は3カ月に1度の診療で、2250円の特定疾患管理料を請求されていたのだが、改定後は（I）を毎月の通院時に請求され、しかも糖尿病を主病として一番高い7600円になっていたのである。
木村さんは、「父の血液検査は年2～3回なのに、どうして検査込みの割高な（I）で請求されたのか分からなかった」と杉谷氏に話している。
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